셀트리온복지재단 의료비 지원결과보고서
신청자 정보	성명		생년월일				성별
신청내용	신청병원		진료과				진단명
청구내용	청구 금액	원			청구기간
지원결과	의료	※ 주요일자별로 입원, 수술 등 치료내역 간략히 정리
	진료비 납부내역	총 진료비		원
		셀트리온복지재단 지원금		원		정부 지원금		원
		환자 자부담금		원		기타 지원금		원
	향후 계획
상기와 같이 셀트리온복지재단 의료비 지원 결과를 보고합니다. 년 월 일 작성자 : (인) 셀트리온복지재단 귀중 ※ 본 결과보고서와 의료비 영수증 원본, 지원금 청구공문 등이 우편 도착시 의료비가 지급됩니다. ( 주소 : 22014 인천광역시 연수구 아카데미로51번길 19 셀트리온복지재단 의료비 지원 담당자 앞)